Кариес зубов: причины, стадии, симптомы и современные методы лечения

По данным Всемирной организации здравоохранения, кариес выявляется у 60–93 % взрослого населения планеты и остаётся самым распространённым инфекционным заболеванием в мире — опережая грипп и пневмонию по охвату. Важно понять: кариес — не «дырка в зубе» и не следствие плохого воспитания. Это управляемый биохимический процесс, при котором бактерии разрушают твёрдые ткани зуба, вырабатывая кислоту из углеводов. Без лечения он проходит четыре стадии — от обратимого белого пятна до глубокого поражения, угрожающего пульпе и самому зубу. В этой статье разберём механизм, стадии, методы диагностики и все актуальные способы лечения — от реминерализации до эндодонтии.

1. Что такое кариес на самом деле

Кариес — это локализованное инфекционное разрушение твёрдых тканей зуба под действием органических кислот, которые выделяют бактерии зубного налёта при ферментации углеводов. Главный возбудитель — Streptococcus mutans — колонизирует поверхность зуба с первых месяцев жизни и производит молочную, уксусную и другие органические кислоты. Когда pH в пристеночном слое налёта падает ниже критической отметки 5,5, кальций и фосфат вымываются из эмали — начинается деминерализация. На этом этапе процесс ещё обратим: слюна содержит кальций и фосфаты, которые восстанавливают эмаль при нормализации pH. Но если кислотные атаки повторяются слишком часто, баланс нарушается окончательно — и потеря минералов становится необратимой.

Кариес принципиально отличается от двух других распространённых поражений зуба. Эрозия эмали — это химическое растворение эмали кислотами пищевого или желудочного происхождения (рефлюкс, цитрусовые, газировка) без участия бактерий; она симметрична и поражает нёбные поверхности зубов. Клиновидный дефект возникает у шейки зуба от механической нагрузки и неправильной техники чистки. Оба состояния требуют отдельного лечения, и их нередко путают с пришеечным кариесом — поэтому самодиагностика ненадёжна.

2. Анатомия зуба: почему кариес идёт вглубь

Эмаль — первая линия защиты

Эмаль — самая твёрдая ткань организма человека (твёрдость по шкале Мооса: 5–6, для сравнения — кость: 3–4). Она состоит из кристаллов гидроксиапатита, плотно упакованных в призмы. Толщина эмали неодинакова: на жевательных буграх — до 2,5 мм, на шейке зуба — менее 0,5 мм. Именно истончённая шеечная зона первой сдаётся при неблагоприятном pH. При деминерализации кристаллы гидроксиапатита частично растворяются, поверхность становится пористой и матовой — так возникает меловое пятно начального кариеса. Пока нет кавитации (физического нарушения поверхности), процесс обратим.

Дентин и дентинные канальцы — источник боли

Под эмалью расположен дентин — ткань, пронизанная тысячами микроскопических трубочек-канальцев, идущих от пульпы к эмалево-дентинной границе. Именно через них передаётся боль при кариесе: гидродинамическое движение жидкости в канальцах при температурных или осмотических воздействиях активирует болевые рецепторы пульпы. Дентин значительно мягче эмали (2–3 по Моосу) и после проникновения кариеса через эмаль разрушается быстро — полость «расширяется» вглубь и в стороны. Скорость деструкции дентина может быть в 3–5 раз выше, чем эмали, что объясняет нередко небольшое входное отверстие при обширной полости внутри.

Пульпа — финал пути кариеса

Пульпа — рыхлая соединительная ткань, пронизанная нервными волокнами, кровеносными и лимфатическими сосудами. При достижении кариесом пульпы возникает пульпит — воспаление с характерной ночной болью, иррадиацией в ухо или висок. Пульпа имеет ограниченную способность к самозащите: при глубоком кариесе одонтобласты (специализированные клетки) пытаются сформировать заместительный дентин, однако при выраженном инфекционном процессе этого механизма недостаточно. Вот почему лечение глубокого кариеса часто требует лечебной прокладки, а при переходе в пульпит — обязательного эндодонтического лечения.

3. Причины кариеса: от бактерий до привычек

Бактерии и кислотообразование

Streptococcus mutans — ключевой возбудитель кариеса — обладает тремя опасными свойствами: прочно прикрепляется к эмали, активно ферментирует сахара с образованием органических кислот и выживает при низком pH, который губителен для большинства других бактерий. В прогрессировании поражения активно участвуют и лактобактерии (Lactobacillus), которые продолжают разрушение уже в сформированной полости. Обе группы бактерий присутствуют в составе зубного налёта — биоплёнки, плотно прикреплённой к поверхности зуба и устойчивой к смыванию слюной или водой. Именно поэтому механическое удаление налёта щёткой и нитью незаменимо: никакой ополаскиватель не разрушает биоплёнку без механического воздействия.

Факторы риска

Бактерии есть у всех, но кариес развивается быстрее при наличии факторов риска. Гипосаливация (сухость рта) — сниженный поток слюны при приёме антигистаминных, антидепрессантов, мочегонных препаратов или при синдроме Шёгрена — резко ускоряет кариес, поскольку слюна нейтрализует кислоту и реминерализует эмаль. Гастроэзофагеальный рефлюкс привносит желудочную кислоту (pH 1,5–2) в полость рта, многократно усиливая деминерализацию. Бруксизм истирает эмаль и обнажает дентин. Курение угнетает иммунный ответ тканей и снижает pH слюны. Наконец, решающий диетический фактор — не количество сахара, а частота его употребления: каждый приём углеводов даёт кислотную атаку на 20–40 минут, и пять перекусов в день опаснее одного обеда с десертом.

4. Стадии кариеса

Кариес проходит четыре последовательные стадии. На каждой из них — разные симптомы, разная тактика лечения и разная стоимость вмешательства. Таблица ниже позволяет соотнести свои ощущения со стадией и понять, что будет делать врач.

5. Виды кариеса по локализации

Фиссурный кариес

Фиссурный кариес возникает в естественных бороздах (фиссурах) жевательной поверхности моляров и премоляров — самых труднодоступных для щётки зонах. Именно здесь Streptococcus mutans колонизируется в первую очередь. Диагностика осложнена: вход в фиссуру может оставаться узким, а полость внутри — уже обширной. Рентген в таких случаях малоинформативен, надёжнее лазерная флюоресценция (Diagnocam, Kavo DIAGNOdent). Профилактика: герметизация фиссур у детей и подростков до заселения бактериями снижает заболеваемость на 70–80 % по данным Кокрейновских обзоров.

Пришеечный кариес

Пришеечный кариес поражает зуб у самой десны — в зоне, где эмаль наиболее тонкая (менее 0,5 мм) и где чаще всего накапливается необработанный налёт при неправильной технике чистки. Внешне выглядит как потемнение или матовая полоска у основания зуба. Пришеечный кариес нередко путают с клиновидным дефектом, поэтому диагноз уточняется при зондировании: если зонд «прилипает» — кариес, если поверхность гладкая и твёрдая — клиновидный дефект. Лечение осложнено соседством десны: изоляция рабочего поля требует кофердама или ретракционной нити.

Межзубной (апроксимальный) кариес

Апроксимальный кариес развивается на контактных поверхностях зубов — там, где щётка не достаёт физически. Единственный инструмент профилактики — зубная нить или ирригатор. Клинически межзубной кариес практически бессимптомен до средней стадии: боль появляется лишь тогда, когда процесс уходит глубоко в дентин. Диагностируется преимущественно на рентгене (битевинговый снимок) или с помощью транслюминации — просвечивания зуба ярким источником света. При запущенном апроксимальном кариесе нередко требуется туннельное препарирование или сепарационная техника.

Кариес корня

Кариес корня поражает цемент — ткань, покрывающую корень зуба ниже десневого края. Он характерен для людей старше 50 лет с рецессией десны, а также для пациентов с ксеростомией или пародонтитом. Цемент значительно мягче эмали и разрушается быстрее, поэтому кариес корня прогрессирует стремительно — от начала до глубокого поражения нередко проходит 6–12 месяцев. Лечение требует особых материалов (стеклоиономерные цементы, фторсодержащие реставрации) и сложной изоляции субгингивального (поддесневого) поля.

6. Диагностика: как стоматолог видит невидимое

Современная диагностика кариеса не ограничивается «посмотрел и потрогал». Для разных локализаций и стадий используются разные методы — и правильный выбор определяет, будет ли выявлен кариес на ранней обратимой стадии или уже в виде глубокой полости.

7. Современные методы лечения кариеса

Лечение начального кариеса без бормашины

При меловом пятне без кавитации возможно полностью безболезненное лечение без препарирования. Реминерализирующая терапия — курсовое нанесение препаратов на основе кальция, фосфата и фтора (Ремодент, GC Tooth Mousse, фторлак) — восстанавливает кристаллическую решётку эмали, если pH в полости рта нормализован. Требует 5–10 сеансов и изменения гигиенических привычек. Технология ICON (инфильтрация) — более радикальный и быстрый метод: смола на основе TEGDMA проникает в поры деминерализованной эмали и полимеризуется, «запечатывая» пятно и останавливая кариес. Выполняется за одно посещение и не требует анестезии. Эффективна при апроксимальном начальном кариесе и постбрекетных пятнах.

Пломбирование при поверхностном и среднем кариесе

При наличии кавитации необходимо препарирование — удаление поражённого дентина. Современный стандарт — минимально-инвазивное препарирование: удаляется только инфицированная ткань (под контролем кариес-маркера), здоровый дентин сохраняется. Затем следует протравливание кислотой (37 % ортофосфорная кислота, 15–30 секунд), нанесение адгезива (бондинга) и послойное внесение светополимеризуемого композита с фотополимеризацией каждого слоя 20–40 секунд. Финальные этапы — контроль прикуса и полировка. Современные нано-гибридные и объёмные (bulk-fill) композиты имеют минимальную усадку и высокий эстетический потенциал. Срок службы правильно поставленной пломбы — 7–12 лет.

Лечение глубокого кариеса и пульпита

При глубоком кариесе, когда расстояние от дна полости до пульпы составляет менее 1 мм, применяют лечебную прокладку на основе гидроксида кальция или MTA (минерального триоксид-агрегата): она стимулирует одонтобласты к выработке заместительного дентина и создаёт биологический барьер. Если пульпа уже воспалена (пульпит), проводят депульпирование: под анестезией удаляют пульпу, механически обрабатывают каналы Ni-Ti инструментами, промывают гипохлоритом натрия и ЭДТА, а затем пломбируют гуттаперчей с силером. Использование стоматологического микроскопа повышает качество эндодонтии: он позволяет выявить дополнительные каналы (в молярах их бывает до 4–5), трещины корня и другие детали, невидимые невооружённым глазом.

Коронка при значительном разрушении зуба

Если кариес разрушил более 50 % коронковой части зуба, а тем более — после депульпирования, зуб становится хрупким из-за потери влаги и минералов. В такой ситуации пломба не обеспечивает достаточной механической защиты. Устанавливают коронку — колпачок из керамики, диоксида циркония или металлокерамики, который распределяет жевательную нагрузку равномерно и предотвращает раскол зуба. При необходимости предварительно устанавливают культевую вкладку — литую или из стекловолоконного штифта с композитом.

8. Осложнения кариеса

Каждая стадия кариеса, оставшаяся без лечения, закономерно переходит в следующую — более сложную и дорогостоящую. Понимание осложнений помогает оценить реальную цену откладывания визита.

9. Профилактика кариеса

Ежедневный уход: чек-лист

Профессиональная профилактика

Профессиональная гигиена у стоматолога раз в 6–12 месяцев включает ультразвуковое удаление наддесневого зубного камня, обработку аппаратом AirFlow (струя порошка и воды под давлением убирает пигментный налёт в труднодоступных зонах), полировку фторсодержащей пастой и нанесение фторлака — концентрированного источника фтора, создающего депо ионов на поверхности эмали на 3–4 месяца. Для детей и подростков дополнительно рекомендуется герметизация фиссур: запечатывание жевательных борозд текучим композитом или стеклоиономером до момента полного прорезывания зубов и естественного самоочищения фиссур.

Контроль питания: что реально работает

Снижение частоты углеводных перекусов — более эффективная стратегия, чем полный отказ от сахара. Каждый приём углеводов запускает 20–40-минутный период кислотной атаки; пять перекусов в день дают суммарно 2–3 часа кислотного воздействия, тогда как один полноценный приём пищи с десертом — всего 30–40 минут. Ксилит (берёзовый сахарозаменитель) доказано снижает колонизацию Streptococcus mutans: жевательная резинка с ксилитом после еды нейтрализует кислоту и механически очищает поверхности зубов. Не меньшую роль играет питьевой режим: вода сразу после еды ускоряет нормализацию pH в полости рта.

10. Мифы о кариесе

Разбираем наиболее распространённые заблуждения, которые приводят к запоздалому лечению.

11. Когда срочно к врачу

Перечисленные симптомы указывают на пульпит, периодонтит или абсцесс — состояния, при которых каждые несколько часов промедления увеличивают объём разрушений и сложность лечения. Безрецептурные обезболивающие (ибупрофен 400 мг) могут снизить боль на 4–6 часов, но не останавливают воспаление. При отёке лица, затруднении дыхания или глотания — немедленно вызывайте скорую (112).

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Стоматологическое здоровье», 2023.

2. Клинические рекомендации «Кариес зубов». Стоматологическая ассоциация России (СтАР), 2021.

3. Fejerskov O., Nyvad B., Kidd E. (Фейерсков О., Нювад Б., Кидд Э.) Dental Caries: The Disease and its Clinical Management. Wiley-Blackwell, 2015.

4. Обзор Cochrane: Герметизация фиссур для профилактики кариеса постоянных зубов. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017.

5. Marinho V.C.C. et al. (Маринью В.К.К. и соавт.) Фторсодержащие зубные пасты для профилактики кариеса у детей и подростков. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003.

Автор: Муравская Светлана Владимировна

• Терапевт - cтаж работы 11 лет
• Специализация:Лечение зубов, Профессиональная гигиена, Диагностика