Удаление зуба — самая частая хирургическая манипуляция в стоматологии: ежегодно в России проводится более 20 миллионов экстракций. При этом именно вокруг этой процедуры сконцентрировано больше всего страхов и мифов — «будет больно», «зуб вырывают щипцами как клещами», «потом неделю нельзя есть».
Реальность принципиально другая: современное удаление под местной анестезией с артикаином проходит безболезненно, а большинство пациентов после простой экстракции возвращаются к обычной жизни уже на следующий день. В этой статье — честный разбор каждого этапа: от показаний и подготовки до таблицы заживления лунки по дням и списка запретов, которые действительно имеют значение.
Стоматологи разделяют показания на плановые и экстренные. К плановым относятся: разрушение зуба кариесом или травмой более чем на две трети коронковой части без возможности реставрации; хронический периодонтит с кистой или гранулёмой, не поддающийся эндодонтическому лечению; ретинированные и дистопированные зубы мудрости, давящие на соседние зубы или вызывающие рецидивирующий перикоронарит; удаление здоровых зубов по ортодонтическим показаниям при дефиците места в зубном ряду; зубы в линии перелома челюсти. К экстренным — острый гнойный периостит (флюс), абсцесс, перелом корня без возможности сохранения.
Абсолютные противопоказания встречаются редко: острый инфаркт миокарда или инсульт (операция переносится минимум на 6 месяцев), декомпенсированный сахарный диабет (уровень глюкозы выше 14 ммоль/л), гемофилия без предварительной подготовки, тяжёлые психозы в острой фазе. Относительные противопоказания требуют предварительной подготовки, но не исключают удаление: приём антикоагулянтов (варфарин, ксарелто, аспирин в кардиологических дозах) — коагулограмма и согласование с кардиологом обязательны; беременность — оптимальное время вмешательства II триместр, I и III крайне нежелательны; острые ОРВИ и повышенная температура тела; приём бисфосфонатов при онкологии — риск остеонекроза челюсти.
Не существует стандартизованного деления, однако на практике используют разграничение, которое определяет хирургическая тактика и, соответственно, время операции, цена и реабилитация.
|
Параметр |
Простое удаление |
Сложное удаление |
|
Ситуация |
Зуб с сохранённой коронкой, прямыми корнями, хорошим доступом |
Ретенция / дистопия, разрушенная коронка, искривлённые корни, зуб мудрости |
|
Инструменты |
Щипцы, элеватор, люксатор |
Скальпель, распил бором, пьезотом или лазер, шовный материал |
|
Длительность |
5–15 минут (с анестезией — 30–40 минут) |
30–90 минут в зависимости от анатомии |
|
Разрез десны |
Не нужен |
Да, с последующим ушиванием |
|
Швы |
Как правило, не накладываются |
Снимают на 7–10 день (или рассасывающийся кетгут) |
|
Реабилитация |
1–3 дня |
5–14 дней |
|
Атравматичное удаление |
Применяется при любом типе, щадит костную ткань для последующей имплантации |
Пьезохирургия и ультразвуковой нож — минимальная травма для сосудов и нервов |
Правильная подготовка снижает риск осложнений и обеспечивает предсказуемый результат. За 1–3 дня до операции сделайте прицельный рентгеновский снимок (или ОПТГ / КТ для зубов мудрости и ретинированных зубов): снимок показывает количество и кривизну корней, расстояние до гайморовой пазухи, состояние костной ткани. При приёме кроворазжижающих препаратов обязательно сообщите об этом хирургу заранее — возможно, потребуется временная отмена или коррекция дозы по согласованию с кардиологом.
В день операции: поешьте за 2–3 часа до приёма (операция натощак не нужна, если не планируется общий наркоз), почистите зубы, не употребляйте алкоголь за 24 часа. Если вас беспокоит тревожность, предупредите врача — возможна лёгкая седация закисью азота. Захватите с собой все актуальные снимки, список принимаемых лекарств и страховой полис. Если вы планируете в будущем имплантацию на место удалённого зуба, сообщите об этом до операции: хирург выберет атравматичную технику, максимально сохраняющую костную ткань альвеолы, что критично для успешной имплантации.
Процедура стандартизирована и состоит из шести последовательных этапов. Пациенты, знающие каждый шаг заранее, переносят операцию значительно спокойнее — что само по себе снижает расход анестетика и сокращает время вмешательства.
Этап 1. Осмотр и уточнение диагноза. Врач изучает снимок, оценивает подвижность зуба, состояние десны и соседних зубов. При необходимости — дополнительная диагностика (КТ для зубов мудрости с изогнутыми корнями или близостью к нижнечелюстному нерву).
Этап 2. Анестезия. Используется местная анестезия — инфильтрационная (для верхней челюсти) или проводниковая / торусальная (для нижних моляров). Наиболее распространённый анестетик — артикаин (Ультракаин, Убистезин) в концентрации 1:100 000 или 1:200 000 с адреналином. Анестезия наступает через 3–5 минут и держится 1,5–2 часа. При аллергии на артикаин применяют мепивакаин без вазоконстриктора.
Этап 3. Сепарация периодонта. Круговую связку зуба аккуратно отслаивают элеватором или люксатором — это ключевое движение атравматичного удаления, позволяющее сохранить костную стенку лунки.
Этап 4. Люксация (расшатывание). Зуб перемещают внутри альвеолы щипцами или элеватором, постепенно расширяя лунку. При сложном удалении зуб разделяют бором на фрагменты и извлекают по частям.
Этап 5. Извлечение зуба из лунки. Движение — тракционное (вытяжение), без рычажного излома. Хирург одновременно контролирует состояние соседних зубов и мягких тканей.
Этап 6. Обработка лунки. Лунку промывают антисептиком (хлоргексидин 0,05 % или бетадин), удаляют грануляционную ткань и, при необходимости, костные фрагменты. При сложном удалении накладывают швы. При планировании имплантации возможна одновременная подсадка костного материала (костная пластика).
|
Больно ли удалять зуб? При правильно проведённой анестезии вы ощущаете давление и вибрацию — но не боль. Острая боль во время операции — сигнал, что анестезия недостаточна. Не терпите: скажите врачу, и он сделает дополнительный укол. Современные анестетики позволяют обезболить даже гнойный зуб, хотя для этого нередко нужна проводниковая блокада вместо инфильтрационной. |
Первые два часа после операции критичны для формирования кровяного сгустка — естественной «пробки», защищающей лунку от инфицирования и запускающей заживление. Тампон из марли, который врач кладёт на лунку, нужно прикусить и держать ровно 30 минут. Если кровотечение продолжается — смените тампон на чистый и держите ещё 20–30 минут в той же точке. Холодный компресс (пакет со льдом, обёрнутый тканью) прикладывайте к щеке снаружи по схеме: 15 минут через каждый час в течение первых 4–6 часов — это снижает отёк и риск обширной гематомы.
Принять пищу можно через 2–3 часа после удаления — как только пройдёт онемение от анестезии, чтобы не прикусить щёку или язык. Первые сутки — жидкая и мягкая еда комнатной температуры, жевать только на противоположной стороне. Болеутоляющее при необходимости: ибупрофен 400 мг (не аспирин — разжижает кровь). Если врач назначил антибиотики — принимать строго по схеме, не прерывая курс при улучшении самочувствия.
Заживление лунки — предсказуемый многоэтапный процесс. Отклонения от описанных ниже норм — повод связаться с врачом, но не паниковать: индивидуальные различия существенны.
|
День |
Норма — что происходит |
Тревожный симптом |
|
1 |
Кровотечение стихает за 30–60 мин. Лунка наполняется кровяным сгустком (тёмно-красный, плотный). Онемение постепенно проходит. Умеренная ноющая боль, небольшой отёк щеки. |
Кровотечение не останавливается более 2 часов несмотря на тампон. Острая пульсирующая боль без нарастания онемения. |
|
2–3 |
Отёк достигает максимума (особенно после сложного удаления). Боль уменьшается, но присутствует. Лунка может быть покрыта белёсой или желтоватой плёнкой — это нормальный фибрин (не гной). |
Нарастание боли вместо снижения. Тёмная или опустевшая лунка (виден серый/чёрный цвет и ощущается запах) — признаки альвеолита. |
|
4–7 |
Отёк спадает. Боль минимальна или отсутствует. Лунка покрывается молодой грануляционной тканью, края десны начинают сближаться. |
Температура выше 37,8 °С. Отёк не уменьшается или нарастает. Боль при накусывании на соседние зубы. |
|
7–14 |
Снятие швов (если были). Десна почти закрывает лунку. Жевание на этой стороне восстанавливается. Остаточная чувствительность при надавливании — норма. |
Свищевой ход на десне. Онемение в области щеки, подбородка или языка (парестезия нижнечелюстного нерва). |
|
30–90 |
Первичное заживление десны завершено. Видимая лунка закрыта. Начинается формирование новой кости (остеогенез). Полное восстановление костной ткани — 3–6 месяцев. |
Длительная чувствительность в области лунки, боль при надавливании — исключить остеомиелит. |
|
Альвеолит (сухая лунка) — самое частое осложнение: кровяной сгусток вымывается или не образуется, лунка открытая, боль резко нарастает на 2–4 день, изо рта появляется неприятный запах. Причины: интенсивное полоскание, курение, жёсткая пища. Лечение только у врача: лунку орошают антисептиком и закладывают йодоформную турунду на 3–5 дней. Самолечение при альвеолите бесполезно. |
Часть ограничений актуальна только первые сутки, часть — первую неделю. Понимание логики запрета помогает соблюдать его осознанно.
|
Запрет |
Срок |
Почему (механизм) |
|
Активно полоскать рот |
Первые 24 часа |
Механически вымывает кровяной сгусток → альвеолит |
|
Курить |
Минимум 72 часа (лучше — 7–14 дней) |
Никотин сужает сосуды, замедляет заживление. Всасывание разрушает сгусток. Риск альвеолита у курильщиков в 3–4 раза выше |
|
Употреблять алкоголь |
Первые 48 часов |
Усиливает кровотечение, несовместим с антибиотиками (нитроимидазолы) |
|
Греть (баня, сауна, горячий компресс) |
Первые 72 часа |
Расширение сосудов → усиление отёка и кровотечения, ускорение воспаления |
|
Есть горячую, твёрдую, острую пищу |
Первые 24–48 часов |
Травмирует формирующийся сгусток, провоцирует боль и кровотечение |
|
Интенсивные физические нагрузки |
Первые 48–72 часа |
Повышение артериального давления → кровотечение из лунки |
|
Трогать лунку языком или пальцем |
Первые 7 дней |
Заносит бактерии, механически разрушает сгусток |
|
Жевать на стороне удаления |
Первые 3–5 дней |
Механическое давление замедляет заживление |
|
Немедленно (скорая или дежурный хирург), если: • Кровотечение из лунки не останавливается более 2 часов несмотря на тампон • Быстро нарастающий отёк перекрывает дыхание или затрудняет глотание • Температура выше 38,5 °С в сочетании с нарастающей болью в области лунки • Онемение щеки, подбородка или языка спустя более 12 часов после операции |
Позвоните в клинику в рабочее время, если: боль на 2–4 день не снижается, а нарастает; из лунки исходит резкий неприятный запах и видно, что она пустая (сгусток не сформировался) — это альвеолит, требующий перевязки; появился свищевой ход (белая точка с отделяемым на десне рядом с лункой); поднялась температура 37,5–38 °С и держится более суток; при сложном удалении швы разошлись. Ни альвеолит, ни нагноение не проходят сами — оба требуют врачебного вмешательства, оба хорошо поддаются лечению при раннем обращении.
Отсутствующий зуб — не только эстетическая проблема. В первые 6–12 месяцев после удаления альвеолярная кость в зоне лунки начинает убывать: без жевательной нагрузки резорбция достигает 25–40 % объёма за первый год. Это сужает «окно» для дентальной имплантации и усложняет её технически. Поэтому вопрос замещения лучше решать заранее — ещё до удаления.
Дентальный имплант устанавливают не ранее чем через 3–4 месяца после удаления (классический протокол) или одновременно с удалением (немедленная имплантация — при отсутствии воспаления и достаточном объёме кости). Это единственный способ замещения, полностью воспроизводящий функцию натурального зуба и останавливающий резорбцию кости. Зубной мост — быстрая альтернатива: не требует хирургии, но предполагает препарирование двух соседних зубов. Съёмный протез — самый доступный вариант, актуален при множественном отсутствии зубов или при наличии противопоказаний к имплантации. Если в будущем планируется имплантация, а объём кости недостаточен, одновременно с удалением или сразу после проводят костную пластику — подсадку синтетического или аутокостного материала.
1. Клинические рекомендации «Удаление зуба». Стоматологическая ассоциация России (СтАР), 2022.
2. Fragiskos D. Oral Surgery. Springer, 2007.
3. Blondeau F., Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third molars. J Can Dent Assoc, 2007.
4. Lindeboom JA et al. Antibiotics in dentoalveolar surgery: a randomized controlled trial. J Oral Maxillofac Surg, 2005.
5. Нечай В.В. Хирургическая стоматология: учебник для вузов. СПб.: СпецЛит, 2020.
Автор: Волкодав Нина Геннадьевна врач-стоматолог-хирург клиники «Зубной мастер», Санкт-Петербург
